HBV感染仍然是全球一個(gè)發(fā)病率和病死率均較高的重要公共衛(wèi)生問題。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）新近發(fā)布了《2017 EASL臨床實(shí)踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》（簡(jiǎn)記為2017?CPG-HBV），參考“推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)（GRADE）”系統(tǒng)對(duì)證據(jù)的質(zhì)量和推薦意見的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，更新了關(guān)于HBV感染優(yōu)化管理的推薦意見共78條。2017?CPG-HBV并未全面闡述包括疫苗接種在內(nèi)的有關(guān)HBV感染預(yù)防的問題，這些信息可參考2012?CPG-HBV。雖然關(guān)于慢性HBV感染發(fā)病機(jī)制和治療的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)展，但仍存在尚不清楚的方面，因此臨床醫(yī)師、病人和公共衛(wèi)生管理部門必須繼續(xù)根據(jù)新出現(xiàn)的證據(jù)做出管理選擇。
10.失代償期肝硬化病人的治療
1.?對(duì)失代償期肝硬化病人，不論HBV復(fù)制水平如何，均應(yīng)立即使用一種高耐藥屏障的NA進(jìn)行治療，并應(yīng)進(jìn)行肝移植評(píng)估（1/Ⅱ-1）。
2.?對(duì)失代償期肝硬化病人禁用PegIFNα治療（1/Ⅱ-1）。
3.?對(duì)失代償期肝硬化病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其對(duì)藥物的耐受性，以及乳酸性酸中毒或腎功能異常等少見不良反應(yīng)（1/Ⅱ-1）。
失代償期肝硬化病人應(yīng)考慮肝移植，并應(yīng)盡早開始NAs治療，在短的時(shí)間內(nèi)盡可能達(dá)到完全的病毒抑制。選強(qiáng)效的ETV或TDF，不推薦使用抗病毒能力較弱的NAs，禁用PegIFNα。對(duì)失代償期肝硬化病人，推薦ETV劑量為1mg/d，而不是代償期肝病的0.5 mg/d。盡管NAs總體上有很高的安全性，但還是要關(guān)注失代償期肝硬化病人應(yīng)用NAs治療時(shí)發(fā)生乳酸性酸中毒的問題，對(duì)所有MELD評(píng)分＞22和腎功能受損的病人均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。所有NAs的劑量均應(yīng)根據(jù)腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。鑒于TAF良好的安全性，其對(duì)失代償期肝硬化病人可能也是一個(gè)很好的選擇，尤其是對(duì)伴有腎功能異常的病人，但目前尚缺乏TAF治療這類人群的安全性和有效性研究。
失代償期肝硬化病人應(yīng)用NA治療的主要目的是獲得臨床再代償，避免肝移植。有很強(qiáng)的證據(jù)顯示，抗病毒治療可顯著校正失代償期肝硬化的自然史，改善肝功能，提高生存率。薈萃分析顯示，NA治療的這類病人總生存率和無需進(jìn)行肝移植的生存率分別超過80%。大約35%經(jīng)過NA治療的病人可從等待肝移植的名單上移除，至少40–50%的病人Child-Pugh評(píng)分改善≥2分，早期開始治療的病人效果好于推遲治療的病人。較高的基線Child-Pugh評(píng)分或MELD評(píng)分是生存率不佳的預(yù)測(cè)因子，這意味著疾病的進(jìn)展可能已越過了不能回復(fù)的分界點(diǎn)。相反，治療過程中Child-Pugh評(píng)分或MELD評(píng)分早期獲得改善是無需肝移植而存活的高效預(yù)測(cè)因素。治療1年后，＞80%的病人可達(dá)到HBV DNA檢測(cè)不出的水平，并與發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。對(duì)所有失代償期病人推薦NA終生治療。但即使在有效的NA治療的情況下，這類病人發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)依然較高，因此仍需強(qiáng)制性長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生。
11．肝移植后HBV再感染的預(yù)防
1.?所有因HBV相關(guān)肝病而等待肝移植的病人，均應(yīng)接受NA治療（1/Ⅱ）。
2.?推薦聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和一種強(qiáng)效NA，預(yù)防肝移植后HBV再感染（1/Ⅱ-1）。
3.?HBV再感染風(fēng)險(xiǎn)較低的病人可以停用HBIG，但需要繼續(xù)單用一種強(qiáng)效NA進(jìn)行預(yù)防（2/Ⅱ-1）。
4.?HBsAg陰性的病人接受有既往HBV感染證據(jù)（抗-HBc陽性）的供者的肝臟時(shí)，存在HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)接受NA預(yù)防性抗病毒治療（1/Ⅱ-2）。
NA聯(lián)合HBIG，可使肝移植后HBV再感染的風(fēng)險(xiǎn)降至＜5%。強(qiáng)效NA可使聯(lián)合治療產(chǎn)生更為有效的協(xié)同效應(yīng)和更好的耐受性，有助于達(dá)到抗-HBs水平保持在≥50–100 IU/L這一目標(biāo)。對(duì)于肝移植時(shí)HBV DNA陰性的病人，可以考慮短程或不含HBIG的方案。在特定的選擇性病人，不含HBIG的ETV預(yù)防方案被證明對(duì)預(yù)防HBV再感染是安全有效的。但對(duì)于有HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)的病人（亦即肝移植時(shí)HBV DNA陽性、HBeAg陽性、HCC、有HDV或HIV共感染者），應(yīng)當(dāng)終生聯(lián)用NA和HBIG。此外，在肝移植背景下，由于需要同時(shí)應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors），應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能。
由于肝移植后病人處于治療性免疫抑制狀態(tài)，HBsAg陰性的病人如果接受了有證據(jù)表明原先感染過HBV的供肝（抗-HBc陽性），則存在HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道這類病人可接受終生LAM預(yù)防。
12．特殊人群HBV感染的治療
A. HIV共感染的病人?
1.?所有HBV共感染的HIV陽性病人，不論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，均應(yīng)開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（1/Ⅱ-2）。
2.?HIV-HBV共感染的病人應(yīng)接受基于TDF或TAF的治療方案（TDF：1/Ⅰ；TAF：1/Ⅱ-1）。
對(duì)于HIV/HBV共感染的病人，由于進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)增高，歐美關(guān)于HIV感染病人的管理指南均推薦對(duì)這類病人進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），不論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)如何。ART方案中應(yīng)包含同時(shí)具有抗HIV和抗HBV作用的TDF或TAF。停用包含TDF或TAF的ART方案應(yīng)十分謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@有導(dǎo)致HBV再激活進(jìn)而發(fā)生重癥肝炎和肝功能失代償?shù)母唢L(fēng)險(xiǎn)。
在ART治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎臟、骨密度及肝臟等方面的藥物毒性。ETV是沒有強(qiáng)效抗HIV活性、但有強(qiáng)效抗HBV活性的代表性藥物。有研究顯示，72例HIV和HBV DNA得到穩(wěn)定抑制的HIV/HBV共感染病人，由含有TDF的ART方案轉(zhuǎn)換為含有TAF的ART方案，＞90%的病人仍能維持對(duì)HIV和HBV的抑制，而eGFR和骨密度改善。
對(duì)于CD4計(jì)數(shù)降低的肝硬化病人，在開始ART治療的月應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)，以防忽視免疫重建綜合征及其后因肝炎發(fā)作而引起的肝臟失代償。由于TDF、TAF或許還有ETV單藥治療有導(dǎo)致HIV耐藥突變的可能，所有HBsAg陽性的病人在應(yīng)用這些藥物治療HBV感染前均需篩查HIV感染情況。
B. HDV共感染的病人
1.?對(duì)于HDV-HBV共感染的代償期肝病病人，目前的治療選擇是應(yīng)用PegIFNα至少48周（1/Ⅰ）。
2.?對(duì)于HBV DNA持續(xù)復(fù)制的HDV-HBV共感染病人，應(yīng)考慮NA治療（1/Ⅱ-2）。
3.?如果耐受性良好，不論治療期間應(yīng)答模式如何，均可應(yīng)用PegIFNα持續(xù)治療至48周（2/Ⅱ-2）。
PegIFNα是目前被證明對(duì)慢性HDV感染有某些抗病毒效果的藥物。治療中的病毒學(xué)應(yīng)答率約為17–47%，但治療結(jié)束后24周HDV RNA的陰轉(zhuǎn)率較低（約25%），其后的HDV復(fù)制復(fù)發(fā)率可見于超過50%的曾經(jīng)產(chǎn)生應(yīng)答的病人，提示HDV/HBV共感染病人對(duì)PegIFNα的持久病毒學(xué)應(yīng)答率很不理想，對(duì)所有治療的病人仍應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。約10%的經(jīng)過PegIFNα治療的病人在長(zhǎng)期隨訪過程中可出現(xiàn)HBsAg清除，這可視為HDV感染被治愈的標(biāo)志。
延長(zhǎng)PegIFNα療程的多項(xiàng)研究未能明確證實(shí)可提高對(duì)大多數(shù)慢性HDV感染病人的療效。不論是單用PegIFNα還是與TDF聯(lián)合治療96周，獲得治療中應(yīng)答的病人在治療結(jié)束后24周的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)36–39%。根據(jù)治療12周和24周的HDV RNA和HBsAg的動(dòng)力學(xué)特征，可在某種程度上估算對(duì)PegIFNα產(chǎn)生長(zhǎng)期應(yīng)答的可能性；但由于這些標(biāo)志物的陰性預(yù)測(cè)值不強(qiáng)，早期無應(yīng)答的病人也可能獲得晚期應(yīng)答，所以只要耐受性良好，就不推薦在上述時(shí)間點(diǎn)過早停用PegIFNα。而且，長(zhǎng)期隨訪研究提示，基于IFNα的治療方案本身也可作為疾病進(jìn)展可能性較低和制定臨床終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
NAs和利巴韋林（RBV）均未能顯示對(duì)HDV RNA的顯著抑制效果。在慢性HDV/HBV共感染的自然史過程中，盡管HDV常是優(yōu)勢(shì)病毒，但也常存在HDV和HBV或兩種病毒活性的顯著波動(dòng)，包括交替的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于HBV DNA水平超過2?000 IU/ml的病人，推薦應(yīng)用NA治療；對(duì)于進(jìn)展期肝病，也可應(yīng)用NA阻斷殘余的HBV復(fù)制。對(duì)于失代償期肝病病人，凡能檢測(cè)到HBV DNA者，均應(yīng)考慮NA治療，并進(jìn)行肝移植評(píng)估，但不應(yīng)使用PegIFNα治療。
C. HCV共感染的病人
1.?應(yīng)用直接作用的抗病毒藥物（DAAs）治療HCV感染可能會(huì)導(dǎo)致HBV再激活，滿足HBV治療標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)接受NA治療（1/Ⅱ）。
2.?HBsAg陽性的病人接受DAAs治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用NA直至DAAs停藥后12周，且需密切監(jiān)測(cè)（2/Ⅱ-2）。
3.?HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人接受DAAs治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生ALT升高應(yīng)進(jìn)行HBV再激活的檢測(cè)（1/Ⅱ）。
HCV共感染可加速慢性HBV感染者的肝病進(jìn)展和HCC風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有慢性HBV感染者均應(yīng)篩查HCV和其他經(jīng)血傳播的病毒。
高效直接作用藥物（DAAs）治療HCV感染的持久病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率，在HCV/HBV共感染的病人可以與單純HCV感染的病人相媲美。但在DAAs治療期間或清除HCV后，有發(fā)生HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，許多HCV/HBV共感染的病人，以及有進(jìn)展期肝病的病人，應(yīng)當(dāng)給予有效的NA治療。2013年11月至2016年7月這31個(gè)月間，US-FDA鑒定24例HCV/HBV共感染病人應(yīng)用DAAs治療HCV感染發(fā)生HBV再激活，故已針對(duì)這類病人應(yīng)用DAAs治療HCV感染可能出現(xiàn)的HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布了警告。新近有更多資料證實(shí)了這種風(fēng)險(xiǎn)的存在。有一項(xiàng)調(diào)查顯示，10例HBsAg陽性病人中，有3例因?yàn)閼?yīng)用DAAs治療HCV感染而出現(xiàn)顯著的HBV再激活，其中2例病情嚴(yán)重。
另有研究顯示，103例有HBV既往暴露證據(jù)（HBsAg陰性而抗-HBc陽性）的病人應(yīng)用DAAs控制HCV感染，無一例出現(xiàn)HBV再激活。327例DAAs治療的病人中，124例抗-HBc陽性的病人無一例出現(xiàn)任何臨床或病毒學(xué)不良后果。
D. 急性乙型肝炎病人
1.?95%以上的成人急性乙型肝炎病人并不需要特殊治療，因其可自發(fā)性完全恢復(fù)（1/Ⅱ-2）。
2.?只有出現(xiàn)凝血障礙或病程遷延的重癥急性乙型肝炎病人，應(yīng)當(dāng)接受NA治療并考慮肝移植（1/Ⅱ-2）。
急性乙型肝炎的治療目標(biāo)主要是預(yù)防發(fā)展為急性或亞急性肝衰竭，此外還有縮短疾病相關(guān)癥狀時(shí)間，降低病情慢性化的風(fēng)險(xiǎn)。成人急性HBV感染后，95%以上不需抗病毒治療而可獲得臨床和病毒學(xué)恢復(fù)。但少部分病人可能出現(xiàn)威脅生命的重癥或暴發(fā)性急性乙型肝炎。隊(duì)列研究顯示，及早應(yīng)用強(qiáng)效NAs進(jìn)行抗病毒治療可阻止發(fā)生急性肝衰竭，避免肝移植，改善病死率；但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肝衰竭和進(jìn)展性肝性腦病的病人，較晚開始的抗病毒治療難以取得上述防治效果。文獻(xiàn)報(bào)道支持應(yīng)用TDF、ETV甚至LAM進(jìn)行治療。TAF對(duì)控制重癥急性乙型肝炎應(yīng)該也有效，但目前缺乏數(shù)據(jù)支持。早期給予NA治療不會(huì)增加急性HBV感染慢性化的風(fēng)險(xiǎn)；多中心觀察性隊(duì)列研究顯示，基因型A感染的急性乙型肝炎病人，如果在出現(xiàn)急性肝炎表現(xiàn)的8周內(nèi)給予NA治療，可以減少慢性化的發(fā)生率。
E. 兒童病人
1.?兒童病程通常輕微，大多數(shù)兒童病人并不滿足標(biāo)準(zhǔn)的治療適應(yīng)證。因此，對(duì)兒童病人的治療應(yīng)當(dāng)慎重考慮（1/Ⅱ-3）。
2.?對(duì)于滿足治療標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年病人，可應(yīng)用ETV、TDF、TAF和PegIFNα進(jìn)行治療（2/Ⅱ-2）。
大多數(shù)兒童的慢性HBV感染呈無癥狀過程，但顯著臨床并發(fā)癥的終生風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。自世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)全球HBV疫苗接種以來，兒童HBV的感染率已呈全球性下降趨勢(shì)。本階段慢性HBV感染的特點(diǎn)和治療適應(yīng)證具有諸多問題，對(duì)治療的安全性要求更高，因此根據(jù)成人CHB的治療策略來外推兒童CHB的治療策略可能并不適宜。對(duì)兒童慢性HBV感染的治療適應(yīng)證需仔細(xì)評(píng)估，并應(yīng)考慮到非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）等其他并存病?？傮w上傾向于保守處理策略。2013年歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）關(guān)于兒童CHB管理的臨床實(shí)踐指南，以及2016年Jonas等發(fā)表的關(guān)于兒童慢性HBV感染的系統(tǒng)回顧和薈萃分析，對(duì)兒童慢性HBV感染管理的相關(guān)問題有詳細(xì)闡述。
普通IFNα、LAM、ADV、ETV和TDF均曾在兒童病人中進(jìn)行過有效性和安全性評(píng)估，結(jié)果與成人具有可比性。有一項(xiàng)研究應(yīng)用TDF治療12歲至不足18歲的青少年CHB病人。與安慰劑組相比，TDF治療72周可獲得顯著的病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA＜400 拷貝/ml）率（89%對(duì)0%）和ALT復(fù)常率（74%對(duì)31%），但兩組病人HBeAg的清除率均很低。TDF安全性良好，未見耐藥現(xiàn)象發(fā)生。新近另一項(xiàng)研究應(yīng)用ETV治療ALT正常（＜30 IU/ml）的青少年HBV感染者，結(jié)果顯示HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況并無改善。也曾有研究應(yīng)用ETV治療2-12歲的HBV感染者。
F. 醫(yī)療保健工作者
1.?單獨(dú)HBV感染不應(yīng)當(dāng)使感染者失去從事外科、牙科、內(nèi)科或相關(guān)健康領(lǐng)域?qū)嵺`或研究的資格（1/Ⅲ）。
2.?血清HBV DNA＞200 IU/ml的醫(yī)療保健工作者從事易于發(fā)生暴露的操作時(shí)，可以應(yīng)用NA治療以降低傳播風(fēng)險(xiǎn)（2/Ⅱ-2）。
根據(jù)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的推薦意見，不應(yīng)當(dāng)剝奪單純HBV感染者從事外科、牙科、內(nèi)科或相關(guān)醫(yī)療保健領(lǐng)域的工作和學(xué)習(xí)資格。然而，在從事特定的外科、產(chǎn)科和牙科工作時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者持續(xù)存在的皮膚損傷具有將HBV傳染給病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，即使未必滿足典型的抗病毒治療適應(yīng)證，體內(nèi)有HBV復(fù)制的醫(yī)務(wù)工作者也需要進(jìn)行抗病毒治療以減少在易于發(fā)生暴露的程序中將HBV直接傳染給病人的風(fēng)險(xiǎn)。不同的國家對(duì)HBsAg陽性的醫(yī)務(wù)工作者有不同的政策規(guī)定。目前并無前瞻性臨床研究探討抗病毒治療對(duì)于預(yù)防醫(yī)務(wù)工作者傳播HBV的效果，也沒有關(guān)于血清HBV DNA低于200 IU/ml的醫(yī)務(wù)工作者將HBV傳染給病人的報(bào)道。因此，HBsAg陽性且HBV DNA＞200 IU/ml的外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生及牙科醫(yī)生等醫(yī)務(wù)工作者，在再次從事易于發(fā)生HBV暴露的工作程序前，可選用強(qiáng)效的ETV、TDF或TAF進(jìn)行治療，將HBV DNA理想地控制在檢測(cè)不出或至少＜200 IU/ml的水平（CDC推薦：＜1000 IU/ml；其他許多國家推薦：＜2000 IU/ml）。對(duì)執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師服用NA的依從性和有效性應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從事易于暴露的工作程序、但未抗病毒治療的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)當(dāng)接受更密切的監(jiān)測(cè)，尤其是當(dāng)HBV DNA處于臨界值時(shí)，因?yàn)椴《狙Y具有波動(dòng)性。這種政策的長(zhǎng)期安全性、有效性、并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)性尚不知曉。
G. 妊娠婦女
1.?強(qiáng)烈推薦在妊娠早期三個(gè)月篩查HBsAg（1/Ⅰ）。
2.?無進(jìn)展性肝纖維化的育齡婦女如果計(jì)劃近期妊娠，可謹(jǐn)慎推遲治療至孩子出生后（2/Ⅱ-2）。
3.?對(duì)于患有CHB、進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化的孕婦，推薦應(yīng)用TDF治療（1/Ⅱ-2）。
4.?對(duì)于已應(yīng)用NA治療的孕婦，原先應(yīng)用TDF者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用TDF治療，原先應(yīng)用ETV或其他NA者應(yīng)轉(zhuǎn)換為TDF治療（1/Ⅱ-2）。
5.?所有HBV DNA水平高?（＞200?000 IU/ml）或HBsAg水平＞4 log10?IU/ml的孕婦，應(yīng)于妊娠24-28周時(shí)開始應(yīng)用TDF抗病毒預(yù)防，并持續(xù)至分娩后12周（1/Ⅰ）。
6.?未治療或正在接受基于TDF治療或預(yù)防的HBsAg陽性婦女，并不禁忌母乳喂養(yǎng)（2/Ⅲ）。
對(duì)孕齡婦女在開始抗HBV治療前應(yīng)與其討論生育計(jì)劃，告知抗HBV藥物對(duì)妊娠的安全性數(shù)據(jù)。妊娠期間禁止使用PegIFNα。LAM、ADV和ETV在孕婦中的應(yīng)用尚缺乏足夠的、控制良好的研究。在動(dòng)物和人類中進(jìn)行的生殖研究未發(fā)現(xiàn)TDF和TBV對(duì)胎兒有害的證據(jù)。在這2種藥物中應(yīng)優(yōu)先選用TDF，因其具有更好的耐藥屏障，并且在HBV陽性的孕婦中具有更全面的安全性數(shù)據(jù)。
對(duì)于無進(jìn)展性肝纖維化的育齡婦女，如果近期有妊娠計(jì)劃，則推遲治療至新生兒出生后可能是一種較為謹(jǐn)慎的措施。對(duì)于有進(jìn)展性肝纖維化或肝硬化的育齡婦女，如果未來有妊娠計(jì)劃，可先試用PegIFNα，因其療程是明確和有限的；但必須提醒病人在PegIFNα治療期間采取有效避孕措施。若PegIFNα不可應(yīng)用或治療失敗，則應(yīng)開始TDF治療，并在未來的妊娠期間繼續(xù)維持應(yīng)用。
若育齡婦女在治療期間意外懷孕，應(yīng)重新評(píng)估治療適應(yīng)證。對(duì)于在妊娠期間次診斷為CHB的婦女，治療適應(yīng)證同上。對(duì)于伴有進(jìn)展性肝纖維化或肝硬化的孕婦，明確應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療，但所用藥物應(yīng)為TDF。
一般認(rèn)為圍產(chǎn)期HBV傳播主要發(fā)生在生產(chǎn)過程中，并且在大多數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致慢性HBV感染。阻斷圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播的措施，有賴在產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗。這一預(yù)防策略可使圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播的概率從＞90%降至＜10%。HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合預(yù)防失敗的情況幾乎全部見于伴有HBV DNA高載量（＞200?000 IU/ml）和/或HBsAg水平超過4?log10–4.5 log10?IU/ml的HBeAg陽性婦女。應(yīng)用NA進(jìn)行預(yù)防在少數(shù)伴有HBV DNA高載量但ALT水平正常的HBeAg陰性婦女也可能有用。應(yīng)當(dāng)提醒這些母親使用NA降低病毒血癥水平，增加HBIG和乙肝疫苗預(yù)防的效果。LAM、TBV和TDF都曾用于在妊娠末三個(gè)月進(jìn)行預(yù)防，其中TDF應(yīng)當(dāng)作為選藥物。一項(xiàng)在伴有HBV DNA高載量（＞200?000 IU/ml）的HBsAg陽性孕婦中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，應(yīng)用TDF進(jìn)行預(yù)防HBV母嬰傳播的母親，產(chǎn)后28周的HBV母嬰傳播率為0%，而安慰劑對(duì)照組為7%，且兩組的安全性數(shù)據(jù)相似。如果采用NA進(jìn)行預(yù)防性治療，亦即僅僅是為了阻斷圍產(chǎn)期母嬰垂直傳播而使用NA，則其療程迄今尚未明確闡明（產(chǎn)后即停或產(chǎn)后3個(gè)月再停？）。產(chǎn)后立即停用NA的好處是不影響母乳喂養(yǎng)。此外，TDF可改善妊娠期間或產(chǎn)后早期母體ALT水平的升高，而ALT升高可見于孕期未應(yīng)用NA治療的母親。
哺乳期間NA治療的安全性尚不清楚。HBsAg可在母乳中檢測(cè)到，但這不能成為HBsAg陽性母親不能哺乳的理由。有報(bào)道應(yīng)用TDF治療的婦女，其乳汁中有一定濃度的TDF，但口服生物利用度有限，因此嬰幼兒只是暴露于低濃度藥物。
H.接受免疫抑制治療或化療的病人?
1.?所有化療或免疫抑制治療的候選病人，均應(yīng)在免疫抑制之前檢測(cè)HBV標(biāo)志物（1/Ⅰ）。
2.?所有HBsAg陽性的這類病人應(yīng)接受ETV、TDF或TAF作為治療或預(yù)防（1/Ⅱ-2）。
3.?HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人如果有HBV再激活的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受預(yù)防性抗HBV治療（1/Ⅱ-2）。
HBsAg陽性的病人以及HBsAg陰性但抗HBc陽性的病人，如果接受化療或免疫抑制治療，包括那些已有的或新出現(xiàn)的生物應(yīng)答修飾劑，則HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)可以很高，特別是在利妥昔單抗（rituximab）單獨(dú)應(yīng)用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)可分為高（＞10%）、中（1–10%）或低（＜1%）。因此在開始化療和免疫抑制治療前，所有病人均應(yīng)篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc。推薦對(duì)HBV血清學(xué)標(biāo)志物陰性的病人進(jìn)行乙肝疫苗接種。免疫虛損的病人可能需要應(yīng)用高劑量疫苗或強(qiáng)化疫苗才能產(chǎn)生抗-HBs應(yīng)答。
（1）HBsAg陽性的病人??所有這類病人如果需要接受化療或免疫抑制治療，均應(yīng)及時(shí)咨詢專家，對(duì)HBV感染的階段進(jìn)一步評(píng)估和診斷。所有這類病人均應(yīng)給予強(qiáng)效NA治療或預(yù)防。
與有免疫能力的普通CHB病人一樣，罹患CHB但需要化療或免疫抑制治療的病人也應(yīng)接受ETV、TDF或TAF治療，監(jiān)測(cè)和停藥原則也一致。相比之下，對(duì)于有慢性HBV感染但無慢性肝炎的病人，其佳處理方法尚存爭(zhēng)議。已證明預(yù)防性應(yīng)用LAM能降低HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的發(fā)病率和病死率，但仍有約10%的伴有低水平病毒血癥（HBV DNA＜2?000 IU/ml）的慢性HBV感染病人，以及較高比例的伴有高水平病毒血癥的病人，存在HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)。因此，這種情況下推薦應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防性應(yīng)用NA治療至少應(yīng)持續(xù)至免疫抑制治療結(jié)束后12個(gè)月，基于利妥昔單抗的治療方案則需要預(yù)防性應(yīng)用NA至免疫抑制治療結(jié)束后18個(gè)月，并且只有潛在肝病處于消退狀態(tài)時(shí)才能停用NA。在預(yù)防性治療期間，以及在停用NA后至少12個(gè)月，應(yīng)當(dāng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和HBV DNA，因?yàn)橹袛郚A治療后有很大比例的病人可出現(xiàn)HBV再激活。
（2）HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人??這類病人HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)隨病毒學(xué)特點(diǎn)、潛在疾病以及免疫抑制方案的類型和療程的不同而存在差異。在免疫抑制治療前應(yīng)先檢測(cè)血清HBV DNA水平。如有病毒血癥，則治療方案與HBsAg陽性病人一致。
對(duì)于HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)高（＞10%）的病人，包括因血液腫瘤性疾病而需應(yīng)用利妥昔單抗或接受干細(xì)胞移植治療的抗-HBc陽性的病人，推薦進(jìn)行預(yù)防性抗病毒。預(yù)防性抗病毒應(yīng)當(dāng)持續(xù)至免疫抑制停止后至少18個(gè)月，并應(yīng)定期監(jiān)測(cè)直至停用NA后至少12個(gè)月。有研究顯示，這種情況下應(yīng)用LAM總體上還是比較安全的，雖然也有少數(shù)病例因發(fā)生LAM耐藥而導(dǎo)致HBV病情惡化。對(duì)于需要應(yīng)用長(zhǎng)療程高強(qiáng)度免疫抑制治療的病人，也可考慮應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行預(yù)防。
對(duì)于HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)中等（＜10%）或較低（＜1%）的單項(xiàng)抗-HBc陽性病人，通常推薦“早期干預(yù)治療（preemptive therapy）”而不是預(yù)防性抗病毒治療。早期干預(yù)治療是指在免疫抑制治療期間和治療結(jié)束后，每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBsAg和/或HBV DNA，一旦檢測(cè)到HBV DNA或HBsAg逆轉(zhuǎn)，即可開始ETV、TDF或TAF治療。單項(xiàng)抗-HBc陽性病人主要的病毒學(xué)不良事件是出現(xiàn)HBsAg陽性（HBsAg血清學(xué)逆轉(zhuǎn)），通常伴有肝炎發(fā)作。鑒于HBsAg逆轉(zhuǎn)可導(dǎo)致重癥甚至致命的急性肝炎，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)盡可能及早給予NA治療，而不必考慮ALT水平。
對(duì)于一些選擇性的臨床情況，例如免疫抑制療程長(zhǎng)，病人對(duì)定期監(jiān)測(cè)的依從性不佳，以及所應(yīng)用的生物新制劑導(dǎo)致HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)不明確時(shí)，則推薦采取通用的預(yù)防性抗病毒治療措施，而不是采用早期干預(yù)治療的策略。
I.透析和腎移植病人?
1.?所有透析和腎移植受者應(yīng)接受HBV標(biāo)志物篩查（1/Ⅱ-2）。
2.?需要治療的HBsAg陽性透析病人應(yīng)選擇ETV或TAF（1/Ⅱ-2）。
3.?所有HBsAg陽性的腎移植受者應(yīng)接受ETV或TAF預(yù)防或治療（1/Ⅱ-2）。
HBsAg陰性、抗-HBc陽性的病人在腎移植后應(yīng)監(jiān)測(cè)HBV感染（1/Ⅲ）。
HBV感染在透析和腎移植治療的病人中仍有較高的流行率，可導(dǎo)致顯著的發(fā)病率和病死率。因此，所有透析和腎移植病人均應(yīng)篩查HBV標(biāo)志物。雖然這類病人對(duì)疫苗接種的應(yīng)答能力受損，但對(duì)于HBV血清學(xué)標(biāo)志物陰性的病人仍應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種，選強(qiáng)化的乙肝疫苗。所有HBsAg陽性的這類病人，均應(yīng)向肝病專家咨詢，進(jìn)一步評(píng)估和診斷HBV感染階段和狀態(tài)。
（1）透析治療的病人??有慢性HBV感染但無CHB的病人，應(yīng)接受監(jiān)測(cè)，因?yàn)槟壳安o有力的證據(jù)能夠證明這種情況可增加肝病的發(fā)病率和病死率。相較而言，接受透析治療的所有HBeAg陽性或HBeAg陰性的CHB病人不論是否有腎移植計(jì)劃，均應(yīng)將NA作為選治療策略。推薦對(duì)這類初治病人選ETV進(jìn)行治療。TAF對(duì)NA初治和NA經(jīng)治/耐藥的病人均可選用，但有關(guān)研究尚在進(jìn)行中。當(dāng)eGFR＜50 ml/min 時(shí)，除了TAF之外，其他所有NAs的劑量均應(yīng)根據(jù)eGFR值進(jìn)行調(diào)整。在eGFR≥15 ml/min的情況下，TAF的劑量無需調(diào)整。PegIFNα在某些有選擇的病人也可應(yīng)用?？紤]到透析可降低ALT水平，以ALT作為這類病人的治療適應(yīng)證時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。
HBsAg陰性而抗-HBc陽性的透析病人通常不需預(yù)防性抗病毒，但必須密切監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物的變化。
（2）接受腎移植的病人?所有HBsAg陽性的腎移植病人均應(yīng)采用NA進(jìn)行長(zhǎng)期抗HBV預(yù)防或治療，這已被證實(shí)可減少此類病人的肝病并發(fā)癥，改善生存率。初治病人選ETV。倘若不存在對(duì)其他NA耐藥的情況，則應(yīng)避免使用TDF，因其存在腎臟安全問題。TAF既適用于初治病人，也適用于對(duì)其他NA產(chǎn)生耐藥的病人，盡管目前尚不知曉TAF在腎移植背景下的有效性和安全性。雖然既往有多項(xiàng)研究應(yīng)用LAM進(jìn)行預(yù)防或治療，但因LAM耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，故不推薦用于腎移植HBV感染的預(yù)防和治療。在NAs治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能。若發(fā)現(xiàn)腎功能下降，可能需要更換NA或進(jìn)行劑量調(diào)整。禁用PegIFNα，以防增加排異反應(yīng)。
HBsAg陰性而抗-HBc陽性的腎移植病人通常不需要預(yù)防性抗病毒治療，但推薦監(jiān)測(cè)HBsAg以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)逆轉(zhuǎn)。若發(fā)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)逆轉(zhuǎn)，應(yīng)立即給予ETV或TAF進(jìn)行治療，不管ALT水平如何。
J. 有肝外表現(xiàn)的病人
1.?有HBV復(fù)制和肝外表現(xiàn)的病人應(yīng)當(dāng)接受NA抗病毒治療（1/Ⅱ-2）。
2.?有免疫相關(guān)肝外表現(xiàn)的病人不應(yīng)使用PegIFNα進(jìn)行治療（1/Ⅲ）。
HBV相關(guān)的肝外表現(xiàn)包括血管炎、皮膚紫癜、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變和腎小球腎炎等。在這些病人可能檢測(cè)到混合性冷沉球蛋白血癥，以及陽性的類風(fēng)濕因子和炎癥標(biāo)志物（補(bǔ)體因子C3/C4、C-反應(yīng)蛋白、血沉速度加快）。這些伴有肝外表現(xiàn)和活動(dòng)性HBV復(fù)制的HBsAg陽性病人，可能會(huì)對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答。PegIFNα不應(yīng)用于治療有免疫介導(dǎo)性肝外表現(xiàn)的HBV感染者，因其可能會(huì)加重這些免疫介導(dǎo)的肝外表現(xiàn)。雖然缺乏關(guān)于這種情況的抗病毒治療對(duì)照研究，但病例報(bào)告提示應(yīng)用NA治療這類病人是安全和有效的。除給予NA治療外，對(duì)特定病人在發(fā)病初期應(yīng)用血漿置換、皮質(zhì)醇類和潛在的其他免疫抑制藥物進(jìn)行治療，也可能有益。
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